Daño Cerebral Adquirido

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LA PRÀCTICA MENTAL EN LA RECUPERACIÓ MOTORA

 

La rehabilitació es pot entendre com un procés d’aprenentatge en el qual habilitats perdudes s’han de recuperar i habilitats noves s’han d’aprendre en base a la pràctica [1]. La tasca del fisioterapeuta davant de pacients neurològics es basa en la recuperació del moviment, l’adaptació a la condició davant d’una tasca, el manteniment de la funcionalitat i la prevenció de possibles complicacions [3].

El dèficit motor afecta el moviment del cos i és un dels objectius principals de la recuperació dels fisioterapeutes i terapeutes ocupacionals [2], juntament amb els dèficits perceptius, cognitius i sensorials que també juguen un paper imprescindible pel moviment funcional [3] necessari per una bona qualitat de vida [2].

Els avenços de la tecnologia han fet possible comptar amb tècniques d’imatge molt útils en el camp de la neurociència per conèixer més sobre les funcions mentals i així poder desenvolupar noves tècniques neurorehabilitadores com la pràctica mental [4].

S’ha demostrat que les connexions del cervell es modifiquen en funció de l’entorn i els estímuls als quals estem exposats.D’aquesta manerales connexions cerebrals s’enforteixen o desapareixen en funció de si s’utilitzen més o menys. Aquesta capacitat de modificació del sistema nerviós es coneix amb el nom de plasticitat cerebral, i és essencial per entendre la capacitat de reorganització del sistema nerviós després d’una lesió,a part de donar sentit a la neurorehabilitació per la recuperació funcional de la persona [4,5].

Existeixen diverses tècniques i abordatges des del camp de la fisioteràpia amb l’objectiu de potenciar la correcta reorganització cerebral, dins les quals es troba la pràctica mental.

La pràctica mental es tracta d’una tècnica innovadora que consisteix en imaginar una activitat en absència de l’execució física [6]. Tot i que es diferencien dues formes d’evocar imatges mentals (visual i motora), en general s’utilitza la imatge motora, la qual no només es tracta d’imaginar visualment el moviment, sinó que implica recrear en el pensament els sentiments i les sensacions associades amb el moviment [7]

La hipòtesi de l’eficàcia de la pràctica mental es basa en proves que han evidenciat que l’execució física d’un moviment i la imaginació del mateix mostren característiques paral·leles [8]. La imatge motora d’un moviment requereix l’activació dels circuits cerebrals implicats en la preparació i execució del mateix moviment [9] així doncs, permet augmentar l’activitat en les àrees corticals relacionades amb la funció motora [8].

Tenint en ment el concepte de plasticitat, aquest augment d’activitat podria resultar amb una millora de l’efectivitat de les àrees o xarxes activades i, conseqüentment, en una major recuperació [1,10]

Per tant, la pràctica mental es tracta d’una tècnica no invasiva [9] que pot ser particularment útil en condicions on estigui limitada la pràctica física, degut a dolor o lesió [1,7] de manera que es pot exercitar mentalment el moviment per tal de treballar-lo i afavorir la correcta reorganització cortical [1]. Així doncs, en el cas de pacients amb ictus, esclerosi multiple, Prakinson o altres patologies en què la capacitat de moviment és difícil o impossible, pot esdevenir una opció terapèutica interessant per treballar la funció motora [11].

Un altre punt fort de la pràctica mental és que no implica moviments oberts i per tant pot ser practicada pel pacient sol de forma segura, tot i requerir l’aprenentetge previ de la tècnica. Això permet augmentar el temps de rehabilitació del pacient [10] que sovint està limitat per la necessitat de supervisió per part del fisioterapeuta. En general es planteja com a tècnica addicional a altres tipus de rehabilitació per potenciar la reorganització cortical correlacionada amb la recuperació de la funció motora.

D’altra banda, actualment la pràctica mental es troba poc estudiada experimentalment, i els estudis existents son molt heterogènis tant pel què fa a les variables de la tècnica com les característiques dels pacients pels quals es proposa. Aquest fet implica una manca de consens sobre com aplicar la tècnica en la pràctica clínica (la durada, intensitat, modalitat…) i també es requereixen més estudis de qualitat per poder definir per quins pacients podria estar més indicada la tècnica i per quins no.

 

 

  1. Mulder T. Motor imagery and action observation: cognitive tools for rehabilitation. J Neural Transm. 2007;114:1265–78.
  2. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):741–54.
  3. Stokes M, Stack E. Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. 3a ed. Barcelona: Elsevier; 2013. 426 p.
  4. Burns MS. Application of Neuroscience to Technology in Stroke Rehabilitation. Top Stroke Rehabil. 2008 Nov 8; 15(6):570–9.
  5. Lundy-Ekman L. Neuroscience: Fundamentals for rehabilitation. 3rd ed. Falk K, editor. St. Louis: Elsevier Saunders; 2007. 575 p.
  6. Richardson A. Mental Practice: A Review and Discussion Part I. Am Assoc Heal Phys Educ Recreat. 2013;38:95–107.
  7. Ridderinkhof KR, Brass M. How Kinesthetic Motor Imagery works: A predictiveprocessing theory of visualization in sports and motor expertise. J Physiol – Paris. 2015;109:53–63.
  8. Cattaneo L, Rizzolatti G. The Mirror Neuron System. Arch Neurol. 2009 May 1;66(5):593–609.
  9. Faralli A, Bigoni M, Mauro A, Rossi F, Carulli D. Noninvasive Strategies to Promote Functional Recovery after Stroke. Neural Plast. 2013
  10. Guillot A, Collet C. The Neurophysiological Foundations of Mental and Motor Imagery. 1a ed. Estats Units: Axford University Press; 2010
  11. Jackson PL, Lafleur MF, Malouin F, Richards C, Doyon J. Potential role of mental practice using motor imagery in neurologic rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Aug ; 82(8):1133–41.

 

Ariadna Clotet Solé

Fisioterapeuta

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La experiencia del dolor y sus dimensiones

Para entender qué es la experiencia del dolor, primero debemos saber qué es el dolor:

  • El dolor es un experiencia sensorial desagradable provocada por estímulos que lesionan real o potencialmente los tejidos.
  • El dolor no contribuye apenas al conocimiento del ambiente, sino que constituye un mecanismo protector que previene la aparición de lesiones permanentes del organismo.
  • El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende su significado a través de experiencias vinculadas a la lesión.
  • Los estímulos dolorosos actúan de manera efectiva sobre los procesos de aprendizaje, incorporando un aspecto de experiencia.

Qué tipos de dolor existen?

  • Dolor nocioceptivo: dolor normal, por activación de nocioceptores y vías nocioceptivas por estímulo nocivo (doloroso), por ejemplo una quemadura o una contusión.
  • Dolor inflamatorio: dolor aumentado por lesión tisular y respuesta inflamatoria. Como por ejemplo la artritis.
  • Dolor neuropático: dolor anormal, resultado de lesiones del sistema nervioso central o periférico. Por ejemplo la alodínia, que es percibir sensación de dolor por estímulos que normalmente no causan dolor, muchos pacientes expresan “cuando me acuesto me duele la pierna solo con el roce de la sábana”.

El dolor tiene 3 dimensiones:

Sensorial: es la encargada de transmitir el estímulo nocioceptivo (doloroso) desde la zona dónde se ha producido la lesión o alteración hasta los centros nerviosos superiores. Esta dimensión es la responsable de la detección de las características espaciales y temporales del dolor, de la intensidad y de cómo es el dolor (opresivo, quemante…)

Emocional-Afectiva: implica la cualidad subjetiva de la experiencia de dolor, entrarían aquí los aspectos de sufrimiento, aversión, desagrado o cambios emocionales (las reacciones emocionales más vinculadas al dolor serían la ansiedad y la depresión, la ansiedad la relacionamos más con el dolor agudo y la depresión con el dolor crónico).

Cognitiva: esta dimensión está muy relacionada con la anterior, hace referencia a las creencias, valores culturales y variables cognitivas como la autoeficacia, percepción de control y de las consecuencias de la experiencia de dolor.

Si hay una relación coherente entre las 3 dimensiones no tenemos dolor. Al ver esta diferenciación de las dimensiones del dolor podemos decir que, a parte de los tratamientos médicos para el dolor, la intervención psicológica es un punto clave a tener en cuenta, ya que preparan al paciente para evitar catastrofismos y sea capaz de utilizar las estrategias de afrontamiento más adecuadas.

Por lo tanto los tratamientos irán dirigidos a la reorganización cortical a través de la relación entre las diferentes dimensiones del dolor.

Como dijo Craig en el 2003; “ La experiencia del dolor involucra el cuerpo de forma sistémica (central y periférico) y esta experiencia del dolor igual que otras experiencias del ser humano son percibidas por áreas somatosensoriales, cognitivas y afectivas. Éstas permiten dar un sentido a la experiencia que se está viviendo más o menos. Los procesos cognitivos son importantes para el sujeto sano y también lo son para el sujeto con dolor durante el proceso de rehabilitación”.

El hipotálamo (glándula hormonal situada en el centro del cerebro), que entre otras muchas funciones se encarga de la memoria, está implicado en el circuito del dolor, por lo tanto es lógico que el dolor sea variable según la experiencia de cada uno.

Es decir, que se según nuestras experiencias anteriores de dolor y nuestro estado emocional le daremos un sentido u otro al dolor que hemos percibido, de menor o mayor grado. En resumen; dos sujetos con una lesión idéntica la percepción del dolor que tendrán muy probablemente no sea la misma, por esto podemos decir que el dolor es subjetivo.

Referencias:

  1. Gonzalez,E. Revisión histórica del conocimiento y tratamiento del dolor neuropático. EUG 2016
  2. Navarro X, Dolor neuropático (mecanismos fisiopatológicos y estrategias terapéuticas). EUG 2016
  3. http://revista.sedolor.es/pdf/2006_05_06.pdf 

 

 

 

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Qué es la disfagia orofaríngea

La disfagia orofaríngea es una de las secuelas más comunes después de una lesión cerebral. Deglutir es el proceso que permite avanzar el bolo alimentario, los líquidos y la saliva desde la boca hasta el estómago. En este proceso hay una secuencia de acciones en las que unos esfínteres se abren y se cierran tras el paso del bolo impidiendo falsas rutas y protegiendo la vía aérea. La deglución, en definitiva, es una actividad fisiológica que se produce más de 500 veces al día, y al mismo tiempo, es la acción neuromuscular más compleja del organismo ya que implica más de 35 músculos y varios pares craneales.

¿Qué es la disfagia orofaríngea?

Disfagia significa dificultad al deglutir alimentos y/o bebidas que puede deberse a diversas causas como enfermedades neurológicas y tumores entre otras.

La disfagia puede ser orofaríngea o esofágica. Des de la competencia del ámbito logopédico, se trata la disfagia orofaríngea, es decir, la disfagia que comprende alteraciones de origen oral, faríngeo y del esfínter esofágico superior.

La disfagia orofaríngea es un trastorno que afecta a la eficacia y/o seguridad de la deglución. Se entiende por eficacia, la capacidad del paciente de alimentarse y mantener un adecuado estado nutricional y de hidratación. Por seguridad nos referimos a la protección del paciente ante las penetraciones laríngeas (entradas de alimento hasta el vestíbulo laríngeo, por encima del nivel de las cuerdas vocales) y las aspiraciones (aspiraciones son la entrada de alimento por debajo del nivel de las cuerdas vocales).

Síntomas de la disfagia orofaríngea

Podemos sospechar la existencia de disfagia al observar:

  • Tos o expresiones faciales de malestar en las comidas
  • Carraspeo frecuente
  • Cambios en la calidad de la voz (voz húmeda)
  • Babeo
  • Retención de comida en la boca
  • Atragantamientos frecuentes
  • Necesidad de realizar varios intentos para tragar la comida.
  • Regurgitación nasal de comida
  • Dificultad para respirar y/o hablar después de comer
  • Pérdida de peso progresiva / desnutrición

Consejos a seguir en caso de disfagia orofaríngea

Determinadas consistencias o texturas pueden ser perjudiciales para este tipo de paciente y agravar sus síntomas, como suele ser en el caso de las consistencias muy líquidas, muy secas o poco homogéneas. Por eso, uno de los objetivos prioritarios del tratamiento es modificar y/o adaptar los alimentos a la textura más adecuada para cada caso. Las recomendaciones generales para facilitar la ingesta del paciente con disfagia son:

  • Espesar líquidos para conseguir la ingesta hídrica correcta y evitar la deshidratación.
  • Administrar alimentos sólidos en textura puré.
  • Los alimentos más fáciles de deglutir son los semisólidos (flan, puré, gelatina, etc.).
  • Utilizar alimentos básicos adaptados y/o suplementos nutricionales para conseguir una correcta aportación nutricional
  • Los alimentos fríos o calientes estimulan el reflejo deglutorio. Es aconsejable alternarlos.
  • Cuando haya dificultades para tragar líquidos, es necesario evitarlos. Debido a su consistencia, se precipitan más rápidamente y requieren, por lo tanto, de una mayor sincronización del acto deglutorio. Los líquidos espesados son más fáciles de deglutir. Es fundamental beber un mínimo de 1 a 1,5 litros de líquido al día en forma de agua, zumo, infusiones, etc. Existen productos espesantes instantáneos (de venta en farmacias) y también se puede recurrir gelatinas comerciales para mantener una adecuada hidratación.
  • En el caso que haya dificultad para tragar sólidos, es necesario prescindir de alimentos que se rompan en trozos y formen pequeñas bolas en la boca como son galletas, pan tostado, bastoncitos de pan, patatas chips, arroz, madalenas, bizcocho, etc. Es necesario evitar también los alimentos pegajosos (frutos secos, puré de patatas muy seco, pan de molde, polvorones, etc.) y en general, alimentos difíciles de cohesionar (lechuga, escarola, etc.)
  • A nivel general, evitar consistencias mixtas y no homogéneas, como sopa con fideos, pasta o arroz, yogurt con trozos de fruta, leche con galletas poco trituradas, naranjas, mandarinas, uva, etc. Procurando siempre que la consistencia de la comida sea lo más homogénea posible.

Ha de adecuarse el tipo de consistencia de los alimentos a la capacidad del paciente, que pude variar con el tiempo y el proceso de la enfermedad. Puedes consultar más información sobre disfagia y nutrición en este artículo de la Web de Nestlé.

Consejos para la postura y el entorno

La posición del cuerpo en el momento de la deglución puede facilitar la llegada del alimento en el estómago y ayuda a evitar aspiraciones. En este sentido es necesario contemplar varios factores:

  • Mantener un ambiente relajado al comer y beber. El paciente ha de concentrarse en el acto de comer ya que es un acto que requiere una gran coordinación de movimientos.
  • Disponer del tiempo suficiente para comer.
  • Evitar que la persona esté muy cansada o somnolienta a la hora de comer.
  • Evitar, en la medida de lo posible, los distractores del tipo ruidos, televisión, visitas…
  • Evitar reír o conversar mientras se come o se bebe. De esta manera se reduce el riesgo de aspiraciones.
  • Procurar no dejar a la persona con dificultades para tragar comiendo sola.
  • En el caso de que necesite ayuda, el familiar deberá colocarse delante de la persona a una altura más baja. Cuando facilite el alimento a la persona con disfagia, deberá acercar la cuchara desde la barbilla hacia el interior de la boca y así evitar la hiperextensión cervical.
  • La posición más adecuada para la ingesta es sentada con la cabeza recta, tronco recto y un buen apoyo.
  • Inclinar la cabeza hacia delante en el momento de tragar facilita la elevación y cierre de la laringe evitando atragantamientos.
  • Mantenerse incorporado un mínimo de 30 minutos después de la ingesta.
  • Se aconseja toser después de tragar para evitar que posibles residuos faríngeos penetren en la vía respiratoria.
  • En caso de padecer hemiplejia, se recomienda inclinar la cabeza en dirección al lado lesionado ya que se comprime la entrada de la laringe, se favorece el cierre de las cuerdas vocales y se limita el paso del alimento hacia las vías respiratorias. 

MANIOBRAS DEGLUTORIAS COMPENSATORIAS

Consisten en diversas maniobras voluntarias que ayudan a modificar la fisiología de la deglución. Éstas las determina y las enseña el logopeda en función de la problemática del paciente. En cualquier caso, para realizarlas, ha de tenerse en cuenta que el paciente debe mantener un buen estado cognitivo y colaborar.

HIGIENE BUCAL

Es importante que el paciente mantenga una buena higiene bucal (dientes, encías, paladar y lengua) para evitar posibles aspiraciones de restos de comida y evitar infecciones respiratorias por una saliva contaminada de gérmenes. La higiene ha de ser adecuada antes y después de la alimentación. El cuidado de la boca también es importante para mantener la humedad de las mucosas y estimular la salvación previniendo que el alimento se pegue.

 

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