Neuropsicología

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LA PRÀCTICA MENTAL EN LA RECUPERACIÓ MOTORA

 

La rehabilitació es pot entendre com un procés d’aprenentatge en el qual habilitats perdudes s’han de recuperar i habilitats noves s’han d’aprendre en base a la pràctica [1]. La tasca del fisioterapeuta davant de pacients neurològics es basa en la recuperació del moviment, l’adaptació a la condició davant d’una tasca, el manteniment de la funcionalitat i la prevenció de possibles complicacions [3].

El dèficit motor afecta el moviment del cos i és un dels objectius principals de la recuperació dels fisioterapeutes i terapeutes ocupacionals [2], juntament amb els dèficits perceptius, cognitius i sensorials que també juguen un paper imprescindible pel moviment funcional [3] necessari per una bona qualitat de vida [2].

Els avenços de la tecnologia han fet possible comptar amb tècniques d’imatge molt útils en el camp de la neurociència per conèixer més sobre les funcions mentals i així poder desenvolupar noves tècniques neurorehabilitadores com la pràctica mental [4].

S’ha demostrat que les connexions del cervell es modifiquen en funció de l’entorn i els estímuls als quals estem exposats.D’aquesta manerales connexions cerebrals s’enforteixen o desapareixen en funció de si s’utilitzen més o menys. Aquesta capacitat de modificació del sistema nerviós es coneix amb el nom de plasticitat cerebral, i és essencial per entendre la capacitat de reorganització del sistema nerviós després d’una lesió,a part de donar sentit a la neurorehabilitació per la recuperació funcional de la persona [4,5].

Existeixen diverses tècniques i abordatges des del camp de la fisioteràpia amb l’objectiu de potenciar la correcta reorganització cerebral, dins les quals es troba la pràctica mental.

La pràctica mental es tracta d’una tècnica innovadora que consisteix en imaginar una activitat en absència de l’execució física [6]. Tot i que es diferencien dues formes d’evocar imatges mentals (visual i motora), en general s’utilitza la imatge motora, la qual no només es tracta d’imaginar visualment el moviment, sinó que implica recrear en el pensament els sentiments i les sensacions associades amb el moviment [7]

La hipòtesi de l’eficàcia de la pràctica mental es basa en proves que han evidenciat que l’execució física d’un moviment i la imaginació del mateix mostren característiques paral·leles [8]. La imatge motora d’un moviment requereix l’activació dels circuits cerebrals implicats en la preparació i execució del mateix moviment [9] així doncs, permet augmentar l’activitat en les àrees corticals relacionades amb la funció motora [8].

Tenint en ment el concepte de plasticitat, aquest augment d’activitat podria resultar amb una millora de l’efectivitat de les àrees o xarxes activades i, conseqüentment, en una major recuperació [1,10]

Per tant, la pràctica mental es tracta d’una tècnica no invasiva [9] que pot ser particularment útil en condicions on estigui limitada la pràctica física, degut a dolor o lesió [1,7] de manera que es pot exercitar mentalment el moviment per tal de treballar-lo i afavorir la correcta reorganització cortical [1]. Així doncs, en el cas de pacients amb ictus, esclerosi multiple, Prakinson o altres patologies en què la capacitat de moviment és difícil o impossible, pot esdevenir una opció terapèutica interessant per treballar la funció motora [11].

Un altre punt fort de la pràctica mental és que no implica moviments oberts i per tant pot ser practicada pel pacient sol de forma segura, tot i requerir l’aprenentetge previ de la tècnica. Això permet augmentar el temps de rehabilitació del pacient [10] que sovint està limitat per la necessitat de supervisió per part del fisioterapeuta. En general es planteja com a tècnica addicional a altres tipus de rehabilitació per potenciar la reorganització cortical correlacionada amb la recuperació de la funció motora.

D’altra banda, actualment la pràctica mental es troba poc estudiada experimentalment, i els estudis existents son molt heterogènis tant pel què fa a les variables de la tècnica com les característiques dels pacients pels quals es proposa. Aquest fet implica una manca de consens sobre com aplicar la tècnica en la pràctica clínica (la durada, intensitat, modalitat…) i també es requereixen més estudis de qualitat per poder definir per quins pacients podria estar més indicada la tècnica i per quins no.

 

 

  1. Mulder T. Motor imagery and action observation: cognitive tools for rehabilitation. J Neural Transm. 2007;114:1265–78.
  2. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):741–54.
  3. Stokes M, Stack E. Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. 3a ed. Barcelona: Elsevier; 2013. 426 p.
  4. Burns MS. Application of Neuroscience to Technology in Stroke Rehabilitation. Top Stroke Rehabil. 2008 Nov 8; 15(6):570–9.
  5. Lundy-Ekman L. Neuroscience: Fundamentals for rehabilitation. 3rd ed. Falk K, editor. St. Louis: Elsevier Saunders; 2007. 575 p.
  6. Richardson A. Mental Practice: A Review and Discussion Part I. Am Assoc Heal Phys Educ Recreat. 2013;38:95–107.
  7. Ridderinkhof KR, Brass M. How Kinesthetic Motor Imagery works: A predictiveprocessing theory of visualization in sports and motor expertise. J Physiol – Paris. 2015;109:53–63.
  8. Cattaneo L, Rizzolatti G. The Mirror Neuron System. Arch Neurol. 2009 May 1;66(5):593–609.
  9. Faralli A, Bigoni M, Mauro A, Rossi F, Carulli D. Noninvasive Strategies to Promote Functional Recovery after Stroke. Neural Plast. 2013
  10. Guillot A, Collet C. The Neurophysiological Foundations of Mental and Motor Imagery. 1a ed. Estats Units: Axford University Press; 2010
  11. Jackson PL, Lafleur MF, Malouin F, Richards C, Doyon J. Potential role of mental practice using motor imagery in neurologic rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Aug ; 82(8):1133–41.

 

Ariadna Clotet Solé

Fisioterapeuta

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SIRNLA PRÀCTICA MENTAL EN LA RECUPERACIÓ MOTORA
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DAÑO CEREBRAL: ¿POR QUÉ MI MARIDO, YA NO ES MI MARIDO?

“Desde aquello está diferente, es egoísta y mal hablado. Antes era atento, no un marido perfecto, pero si un buen marido. Ahora siempre está malhumorado y es tremendamente irritable. Doctor, es insufrible”.

 

Phineas Gage fue un obrero de ferrocarriles que trabajaba en una localidad de Vermont, Estados Unidos. El 13 de septiembre de 1848 él y sus hombres se disponían a construir la vía de ferrocarril de Rutland &Bulrington. Para ello debían perforar la roca y así permitir el paso de la vía.

Gage fue el encargado de preparar la dinamita. En un agujero en la roca debía depositar pólvora y arena ayudándose de una barra de metal. En ese proceso saltó una chispa inesperada provocando una explosión que lanzó a Gage a 20 metros del lugar de donde estaba. Sus hombres, fueron a socorrerle. Se lo encontraron tendido en el suelo inconsciente y con la barra de metal incrustada en el cráneo. La barra, de un metro de longitud y 3 centímetros de diámetro, trazaba una diagonal desde la mejilla hasta la parte superior de la frente.

¿Por qué la personalidad de Phineas cambió? La barra de metal atravesó el lóbulo frontal, justo tras la frente y los ojos.

Lo más sorprendente fue como Phineas Gage recobró el sentido a los pocos minutos. Incluso fue él mismo, con su propio pie, quien entró en la consulta del Dr Harlow y dijo, señalándose la cabeza: – Tiene mucho trabajo aquí, Doctor –

Tras diez semanas, Gage había recuperado su funcionalidad y parecía no tener secuelas: hablaba y caminaba como antes. Sin embargo, su entorno aseguraba que algo sí había cambiado: su personalidad.

¿Por qué la personalidad de Phineas cambió? La barra de metal atravesó el lóbulo frontal, justo el lóbulo que tenemos tras la frente y los ojos. Ahora sabemos que es la parte del encéfalo más compleja y la que más tarda en desarrollarse. Algunos autores aseguran que la maduración del lóbulo frontal no llega a su totalidad hasta los 20 años.

¿Ahora bien, en qué está implicado el lóbulo frontal? En el lóbulo frontal existe una región llamada: prefrontal. Es el área más anterior de nuestro encéfalo y la protagonista en la historia de Phineas Gage. El área prefrontal se divide a su vez en 3 regiones específicas: córtex dorsolateral, córtex orbitofrontal y córtex ventromedial. Cada una de estas regiones está implicada en aspectos de la personalidad y de la emoción. Por tanto, dependiendo del lugar de la lesión, encontraremos rasgos de personalidad más depresivos (como la apatía o la anhedonia) o rasgos de personalidad más psiquiátricos (como la euforia, la impulsividad o la irritabilidad). De forma concreta, si nos lesionamos el córtex orbitofrontal podemos encontrar síntomas como falta de control inhibitorio, inadecuación en el contexto social, desinhibición o falta de juicio social. Mientras que si nos lesionamos el córtex dorsolateral encontraremos síntomas como dificultad en la planificación, en el planteamiento de objetivos o nula organización para llevarlos a cabo. Finalmente, si la lesión se encuentra en la región ventromedial la expresión clínica será de falta de toma de decisión, alteración en la regulación emocional y marcada apatía o falta de iniciativa.

Phineas Gage pasó de ser un capataz cordial y cumplidor a un personaje impulsivo, sin planes de futuro y altamente inadecuado en el contexto social. Dejó de ser cauto y pasó a ser un derrochador, gastando su dinero en el juego. Pocos meses después del accidente perdió el trabajo en la obra. Consiguió un puesto en el circo, donde exhibía con orgullo sus cicatrices y la famosa barra de metal que le atravesó el cráneo. Gage vivía al día. Pasados unos años se mudó a Chile donde trabajó de conductor de carruajes. Al final de su vida volvió a su ciudad natal donde acabó por deteriorarse. Finalmente murió doce años después del accidente, totalmente dependiente de sus familiares.

La sintomatología descrita es lo que actualmente conocemos como Síndrome Prefrontal. Como dijo Teuber, el Síndrome Prefrontal puede generar una amplia gama de síntomas, desde crueles alteraciones en el carácter a leves cambios en el estado de ánimo que pueden ser indetectables uno o dos años después de la lesión.

El caso de Gage ha servido a la comunidad científica para identificar la función del córtex prefrontal, hasta entonces desconocida. Actualmente su cráneo está expuesto en la facultad de medicina en la Universidad de Harvard, en Boston. Por desgracia, no se hizo ninguna autopsia del cerebro por lo que se desconoce el área concreta de la lesión. Recientemente, Antonio y Hanna Damasio, han reconstruido tridimesionalmente la lesión a partir de la técnica brainvox, orientando la localización en la región ventromedial.

El famoso caso de Phineas Gage sirvió hace décadas a la comunidad científica para dar a conocer la implicación del lóbulo frontal en la personalidad. Ahora, nos debe concienciar, a nosotros, a las personas que convivimos con personas, de que el Daño Cerebral existe. Que a pesar de que es invisible a nuestros ojos, existen personas con grandes dificultades para reinsertarse en la sociedad y con pocos o poquísimos recursos para ello. Actualmente siguen existiendo “Phineas Gage”. Causados, no por una barra de metal, sino por razones del siglo XX: accidentes de coche, caídas en bicicleta o peleas. Pueden hablar y pueden caminar, aparentemente todo está bien. Sin embargo, la realidad de una persona con Síndrome Prefrontal es muy diferente. Tendrá dificultades para hacerse la cena o para hacer la lista de la compra. Serán impulsivos, dificultando la constancia en un mismo puesto de trabajo e incrementando la tendencia a meterse en problemas.

Es importante dar a conocer y concienciar de que a pesar de que El Daño Cerebral es invisible a nuestros ojos, existe y es altamente invalidante.

María Garau Rolandi

Psicóloga col. nº 19502

Experta en Neuropsicología

 

Artículo publicado en la revista Utepils Magazine:

http://utepils-mag.com/2017/02/01/dano-cerebral-por-que-mi-marido-ya-no-es-mi-marido/

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SIRNDAÑO CEREBRAL: ¿POR QUÉ MI MARIDO, YA NO ES MI MARIDO?
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Alteraciones emocionales y de la conducta después de un daño cerebral. ¿Cómo podemos gestionarlas?

Después del daño cerebral pueden producirse alteraciones emocionales y de la conducta.

Cuando el cerebro sufre una lesión ya sea de tipo traumático o vascular pueden aparecer alteraciones emocionales y de la conducta. La severidad de los trastornos puede variar de una persona a otra: en algunos casos serán muy evidentes, mientras que en otros no lo serán tanto. Estos cambios conductuales pueden ser consecuencia de:

  • Las lesiones cerebrales.
  • La exageración de la personalidad previa.
  • El estrés de adaptación a la nueva situación.
  • El entorno físico y social en el que se encuentra la persona.

Las alteraciones emocionales y de la conducta pueden ser:

  • Apatía, falta de motivación e iniciativa, agitación y ansiedad.
  • Comportamiento infantil, inflexibilidad, rigidez, cólera e irratibilidad.
  • Falta de comprensión y conciencia de las propias dificultades
  • Egocentrismo,
  • impulsividad (actua y habla sin pensar) y desinhibición, conductas inapropiadas
  • Labilidad emocional, depresión.
  • Modificación de la sexualidad.

Estas alteraciones pueden disminuir con el tiempo pero, también pueden persistir en diferentes grados de importancia. La evolución de las alteraciones varía de una persona a otra en función de las lesiones que se han producido tras el daño cerebral.

Intente no tomárselo como algo personal; recuerde que estos trastornos del comportamiento son principalmente una consecuencia del daño cerebral.

¿Qué pueden hacer la familia y los amigos?

  • Establezca una rutina diaria. Es más fácil adaptarse a algo que uno conoce.
  • Cree ambientes familiares y estables.
  • Reconozca y, si es posible, cambie aquellas cosas que le causan estrés.
  • Elogie las ocasiones en que consiga controlas sus emociones y comportamientos.
  • Si la persona se muestra frustrada o fatigada anímela a que descanse.
  • Cuando la persona afectada muestre dificultades y problemas préstele atención de una manera tranquila, sin criticar ni desafiar.
  • Respete las cosas que le gustan, así como las que no. En ocasiones, tras el daño cerebral los gustos de una persona pueden cambiar.
  • Explique a todos los familiares y amigos las alteraciones que presenta la persona afectada; de esta manera podrán responder de forma consecuente.
  • Siempre que sea posible, intente dirigir y distraer la atención de la persona agresiva hacia otro tema.
  • Intente descubrir qué situaciones provocan una reacción agresiva y evítelas.
  • En ningún caso reaccione gritando o enfadándose, lo único que conseguirá es producir más tensión y agresividad en el paciente.
  • Intente controlar todas aquellas indicaciones verbales y no-verbales que pudieran ser mal interpretadas por la persona.
  • Si la persona se comporta de manera inapropiada (impulsivo, desinhibido,…) dele una respuesta verbal firme de desaprobación.
  • No permita que el comportamiento impulsivo y/o desinhibido sea recompensado. Después de este tipo de conductas evite que suceda una consecuencia agradable que pueda reforzar ese comportamiento inapropiado.
  • Si la persona carece de iniciativa no haga todo en su lugar. Deje que haga todas aquellas cosas que pueda hacer, aunque tarde más tiempo.
  • Pídale tareas sencillas y, luego, cuando se sienta seguro, introduzca, progresivamente, otras actividades más difíciles. La confianza se adquiere a base de pequeños éxitos.
  • En ocasiones frente a la apatía o la falta de motivación muéstrese firme y dígale a la persona: “Vamos a…” en lugar de “¿Quieres que…?”; o bien puede darle a elegir entre dos actividades.
  • No renuncie a todo para satisfacer las necesidades de la persona afectada.

 

 RECOMENDACIONES PRÁCTICAS ANTE DIFERENTES SITUACIONES

¿Qué hacer ante las explosiones de ira y la agresividad?

  • Identificar e evitar situaciones que las provocan. ¿Cuando, donde y con quien se siente el paciente enfadado y pierde el control?
  • Aprender a detectar aquellas señales de su cuerpo que le indican que está empezando a enfadarse, tales como la tensión muscular, aumento del ritmo de la respiración, signos de impaciencia…
  • Reaccionar ante los primeros síntomas de una incipiente explosión de ira cambiando la situación hacia otra que implique algún tipo de distracción
    Nunca reaccionar gritando
  • Evitar el enfrentamiento en los momentos de mayor tensión
    Alejar a la persona de la situación o abandonarla usted, volviendo en un par de minutos
  • Cuando luego el paciente se arrepienta aproveche para hablar de cómo controlar su conducta
  • Planificar al máximo las actividades del día. Si son predecibles será más difícil que haya situaciones inesperadas


¿Qué hacer ante las conductas impulsivas o poco apropiadas?

  • Tratar de comprender que este tipo de comportamientos son consecuencia de la lesión cerebral. No atribuirlos a una mala intención por parte del paciente o su deseo de perjudicarnos
  • Establecer límites y explicar al paciente por qué su comportamiento no es adecuado.
  • No permitir que una conducta impulsiva se refuerce. Esto se puede conseguir evitando que el paciente obtenga algún beneficio o consecuencia positiva después de un comportamiento inadecuado
  • Reconducir la atención del paciente hacia conductas apropiadas, y cambiar el tema de conversación cuando comienza con comentarios poco oportunos

¿Qué hacer ante la falta de conciencia del las limitaciones? 

  • Intentar que el paciente vaya afrontado progresivamente sus dificultades, comenzando por las que para él son más evidentes
  • Indicar al paciente los problemas que presenta en relación a las actividades que realiza, sin que se sienta ofendido ni objeto de burla.
  • Permitir a la persona afectada que se enfrente a situaciones que no resulten peligrosas  aunque usted esté seguro de que no va a poder realizarlas con éxito. Se necesita fallar para darse cuenta de las limitaciones.
  • Puede ayudar el contacto con otras personas que hayan tenido daño cerebral. El encontrarse con sujetos que ya tienen una mayor conciencia de las limitaciones puede ayudar a reconocer y aceptar las limitaciones.

¿Qué hacer ante los problemas en relación a las funciones ejecutivas?

  • Darle las instrucciones de una forma sencilla y concisa
  • Intentar estructurar aquellas situaciones que no lo están. Usar listas
  • Adiestrar al paciente en rutinas

¿Qué hacer ante los problemas en relación a los problemas de  MEMORIA?

  •  Crear rutinas que engloben las principales actividades del día
  • Favorecer que utilice ayudas externas: AGENDA, NOTAS, ALARMAS..
  • Enseñarle las nuevas habilidades mediante la repetición, y no esperando que recuerde los pasos que ha de seguir
  • Favorecer que utilice reglas nemotécnicas que favorezcan la asociación de elementos para recordar y el procesamiento más profundo de la información
  • Asegurarnos que está atendiendo cuando le decimos alguna cosa que queremos que recuerde.
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