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LA PRÀCTICA MENTAL EN LA RECUPERACIÓ MOTORA

 

La rehabilitació es pot entendre com un procés d’aprenentatge en el qual habilitats perdudes s’han de recuperar i habilitats noves s’han d’aprendre en base a la pràctica [1]. La tasca del fisioterapeuta davant de pacients neurològics es basa en la recuperació del moviment, l’adaptació a la condició davant d’una tasca, el manteniment de la funcionalitat i la prevenció de possibles complicacions [3].

El dèficit motor afecta el moviment del cos i és un dels objectius principals de la recuperació dels fisioterapeutes i terapeutes ocupacionals [2], juntament amb els dèficits perceptius, cognitius i sensorials que també juguen un paper imprescindible pel moviment funcional [3] necessari per una bona qualitat de vida [2].

Els avenços de la tecnologia han fet possible comptar amb tècniques d’imatge molt útils en el camp de la neurociència per conèixer més sobre les funcions mentals i així poder desenvolupar noves tècniques neurorehabilitadores com la pràctica mental [4].

S’ha demostrat que les connexions del cervell es modifiquen en funció de l’entorn i els estímuls als quals estem exposats.D’aquesta manerales connexions cerebrals s’enforteixen o desapareixen en funció de si s’utilitzen més o menys. Aquesta capacitat de modificació del sistema nerviós es coneix amb el nom de plasticitat cerebral, i és essencial per entendre la capacitat de reorganització del sistema nerviós després d’una lesió,a part de donar sentit a la neurorehabilitació per la recuperació funcional de la persona [4,5].

Existeixen diverses tècniques i abordatges des del camp de la fisioteràpia amb l’objectiu de potenciar la correcta reorganització cerebral, dins les quals es troba la pràctica mental.

La pràctica mental es tracta d’una tècnica innovadora que consisteix en imaginar una activitat en absència de l’execució física [6]. Tot i que es diferencien dues formes d’evocar imatges mentals (visual i motora), en general s’utilitza la imatge motora, la qual no només es tracta d’imaginar visualment el moviment, sinó que implica recrear en el pensament els sentiments i les sensacions associades amb el moviment [7]

La hipòtesi de l’eficàcia de la pràctica mental es basa en proves que han evidenciat que l’execució física d’un moviment i la imaginació del mateix mostren característiques paral·leles [8]. La imatge motora d’un moviment requereix l’activació dels circuits cerebrals implicats en la preparació i execució del mateix moviment [9] així doncs, permet augmentar l’activitat en les àrees corticals relacionades amb la funció motora [8].

Tenint en ment el concepte de plasticitat, aquest augment d’activitat podria resultar amb una millora de l’efectivitat de les àrees o xarxes activades i, conseqüentment, en una major recuperació [1,10]

Per tant, la pràctica mental es tracta d’una tècnica no invasiva [9] que pot ser particularment útil en condicions on estigui limitada la pràctica física, degut a dolor o lesió [1,7] de manera que es pot exercitar mentalment el moviment per tal de treballar-lo i afavorir la correcta reorganització cortical [1]. Així doncs, en el cas de pacients amb ictus, esclerosi multiple, Prakinson o altres patologies en què la capacitat de moviment és difícil o impossible, pot esdevenir una opció terapèutica interessant per treballar la funció motora [11].

Un altre punt fort de la pràctica mental és que no implica moviments oberts i per tant pot ser practicada pel pacient sol de forma segura, tot i requerir l’aprenentetge previ de la tècnica. Això permet augmentar el temps de rehabilitació del pacient [10] que sovint està limitat per la necessitat de supervisió per part del fisioterapeuta. En general es planteja com a tècnica addicional a altres tipus de rehabilitació per potenciar la reorganització cortical correlacionada amb la recuperació de la funció motora.

D’altra banda, actualment la pràctica mental es troba poc estudiada experimentalment, i els estudis existents son molt heterogènis tant pel què fa a les variables de la tècnica com les característiques dels pacients pels quals es proposa. Aquest fet implica una manca de consens sobre com aplicar la tècnica en la pràctica clínica (la durada, intensitat, modalitat…) i també es requereixen més estudis de qualitat per poder definir per quins pacients podria estar més indicada la tècnica i per quins no.

 

 

  1. Mulder T. Motor imagery and action observation: cognitive tools for rehabilitation. J Neural Transm. 2007;114:1265–78.
  2. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):741–54.
  3. Stokes M, Stack E. Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. 3a ed. Barcelona: Elsevier; 2013. 426 p.
  4. Burns MS. Application of Neuroscience to Technology in Stroke Rehabilitation. Top Stroke Rehabil. 2008 Nov 8; 15(6):570–9.
  5. Lundy-Ekman L. Neuroscience: Fundamentals for rehabilitation. 3rd ed. Falk K, editor. St. Louis: Elsevier Saunders; 2007. 575 p.
  6. Richardson A. Mental Practice: A Review and Discussion Part I. Am Assoc Heal Phys Educ Recreat. 2013;38:95–107.
  7. Ridderinkhof KR, Brass M. How Kinesthetic Motor Imagery works: A predictiveprocessing theory of visualization in sports and motor expertise. J Physiol – Paris. 2015;109:53–63.
  8. Cattaneo L, Rizzolatti G. The Mirror Neuron System. Arch Neurol. 2009 May 1;66(5):593–609.
  9. Faralli A, Bigoni M, Mauro A, Rossi F, Carulli D. Noninvasive Strategies to Promote Functional Recovery after Stroke. Neural Plast. 2013
  10. Guillot A, Collet C. The Neurophysiological Foundations of Mental and Motor Imagery. 1a ed. Estats Units: Axford University Press; 2010
  11. Jackson PL, Lafleur MF, Malouin F, Richards C, Doyon J. Potential role of mental practice using motor imagery in neurologic rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Aug ; 82(8):1133–41.

 

Ariadna Clotet Solé

Fisioterapeuta

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DAÑO CEREBRAL: ¿POR QUÉ MI MARIDO, YA NO ES MI MARIDO?

“Desde aquello está diferente, es egoísta y mal hablado. Antes era atento, no un marido perfecto, pero si un buen marido. Ahora siempre está malhumorado y es tremendamente irritable. Doctor, es insufrible”.

 

Phineas Gage fue un obrero de ferrocarriles que trabajaba en una localidad de Vermont, Estados Unidos. El 13 de septiembre de 1848 él y sus hombres se disponían a construir la vía de ferrocarril de Rutland &Bulrington. Para ello debían perforar la roca y así permitir el paso de la vía.

Gage fue el encargado de preparar la dinamita. En un agujero en la roca debía depositar pólvora y arena ayudándose de una barra de metal. En ese proceso saltó una chispa inesperada provocando una explosión que lanzó a Gage a 20 metros del lugar de donde estaba. Sus hombres, fueron a socorrerle. Se lo encontraron tendido en el suelo inconsciente y con la barra de metal incrustada en el cráneo. La barra, de un metro de longitud y 3 centímetros de diámetro, trazaba una diagonal desde la mejilla hasta la parte superior de la frente.

¿Por qué la personalidad de Phineas cambió? La barra de metal atravesó el lóbulo frontal, justo tras la frente y los ojos.

Lo más sorprendente fue como Phineas Gage recobró el sentido a los pocos minutos. Incluso fue él mismo, con su propio pie, quien entró en la consulta del Dr Harlow y dijo, señalándose la cabeza: – Tiene mucho trabajo aquí, Doctor –

Tras diez semanas, Gage había recuperado su funcionalidad y parecía no tener secuelas: hablaba y caminaba como antes. Sin embargo, su entorno aseguraba que algo sí había cambiado: su personalidad.

¿Por qué la personalidad de Phineas cambió? La barra de metal atravesó el lóbulo frontal, justo el lóbulo que tenemos tras la frente y los ojos. Ahora sabemos que es la parte del encéfalo más compleja y la que más tarda en desarrollarse. Algunos autores aseguran que la maduración del lóbulo frontal no llega a su totalidad hasta los 20 años.

¿Ahora bien, en qué está implicado el lóbulo frontal? En el lóbulo frontal existe una región llamada: prefrontal. Es el área más anterior de nuestro encéfalo y la protagonista en la historia de Phineas Gage. El área prefrontal se divide a su vez en 3 regiones específicas: córtex dorsolateral, córtex orbitofrontal y córtex ventromedial. Cada una de estas regiones está implicada en aspectos de la personalidad y de la emoción. Por tanto, dependiendo del lugar de la lesión, encontraremos rasgos de personalidad más depresivos (como la apatía o la anhedonia) o rasgos de personalidad más psiquiátricos (como la euforia, la impulsividad o la irritabilidad). De forma concreta, si nos lesionamos el córtex orbitofrontal podemos encontrar síntomas como falta de control inhibitorio, inadecuación en el contexto social, desinhibición o falta de juicio social. Mientras que si nos lesionamos el córtex dorsolateral encontraremos síntomas como dificultad en la planificación, en el planteamiento de objetivos o nula organización para llevarlos a cabo. Finalmente, si la lesión se encuentra en la región ventromedial la expresión clínica será de falta de toma de decisión, alteración en la regulación emocional y marcada apatía o falta de iniciativa.

Phineas Gage pasó de ser un capataz cordial y cumplidor a un personaje impulsivo, sin planes de futuro y altamente inadecuado en el contexto social. Dejó de ser cauto y pasó a ser un derrochador, gastando su dinero en el juego. Pocos meses después del accidente perdió el trabajo en la obra. Consiguió un puesto en el circo, donde exhibía con orgullo sus cicatrices y la famosa barra de metal que le atravesó el cráneo. Gage vivía al día. Pasados unos años se mudó a Chile donde trabajó de conductor de carruajes. Al final de su vida volvió a su ciudad natal donde acabó por deteriorarse. Finalmente murió doce años después del accidente, totalmente dependiente de sus familiares.

La sintomatología descrita es lo que actualmente conocemos como Síndrome Prefrontal. Como dijo Teuber, el Síndrome Prefrontal puede generar una amplia gama de síntomas, desde crueles alteraciones en el carácter a leves cambios en el estado de ánimo que pueden ser indetectables uno o dos años después de la lesión.

El caso de Gage ha servido a la comunidad científica para identificar la función del córtex prefrontal, hasta entonces desconocida. Actualmente su cráneo está expuesto en la facultad de medicina en la Universidad de Harvard, en Boston. Por desgracia, no se hizo ninguna autopsia del cerebro por lo que se desconoce el área concreta de la lesión. Recientemente, Antonio y Hanna Damasio, han reconstruido tridimesionalmente la lesión a partir de la técnica brainvox, orientando la localización en la región ventromedial.

El famoso caso de Phineas Gage sirvió hace décadas a la comunidad científica para dar a conocer la implicación del lóbulo frontal en la personalidad. Ahora, nos debe concienciar, a nosotros, a las personas que convivimos con personas, de que el Daño Cerebral existe. Que a pesar de que es invisible a nuestros ojos, existen personas con grandes dificultades para reinsertarse en la sociedad y con pocos o poquísimos recursos para ello. Actualmente siguen existiendo “Phineas Gage”. Causados, no por una barra de metal, sino por razones del siglo XX: accidentes de coche, caídas en bicicleta o peleas. Pueden hablar y pueden caminar, aparentemente todo está bien. Sin embargo, la realidad de una persona con Síndrome Prefrontal es muy diferente. Tendrá dificultades para hacerse la cena o para hacer la lista de la compra. Serán impulsivos, dificultando la constancia en un mismo puesto de trabajo e incrementando la tendencia a meterse en problemas.

Es importante dar a conocer y concienciar de que a pesar de que El Daño Cerebral es invisible a nuestros ojos, existe y es altamente invalidante.

María Garau Rolandi

Psicóloga col. nº 19502

Experta en Neuropsicología

 

Artículo publicado en la revista Utepils Magazine:

http://utepils-mag.com/2017/02/01/dano-cerebral-por-que-mi-marido-ya-no-es-mi-marido/

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¿Qué es el TDAH (Transtorno por Déficit de Atención e Hiperactividad)?

 

TDAH son las siglas de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Según Barkley (1997), nos referimos a un “trastorno del sistema ejecutivo del cerebro que provoca problemas en el manejo de la conducta del niño, disminuyendo la capacidad de guiar su comportamiento en su preparación para eventos futuros, así como en la autorregulación del afecto y de la motivación”.

Es el trastorno con mayor incidencia en la población infantil, afecta a entre un 3% y un 7% según la American Psychiatric Association (APA, 2002). Para Barkley (2006) los índices oscilan entre un 7 y un 17 % de niños en edad escolar, y según Servera (1999) la tasa de prevalencia sería de 5 % en la población normal, pudiendo quintuplicarse en la población clínica infantil.

Los síntomas del TDAH son independientes unos de otros. No todos los niños con el trastorno manifiestan los mismos síntomas ni con la misma intensidad. Sin embargo, en los estudios realizados por Martín González et al. (2008) se aprecia un bajo rendimiento de la población TDAH en las tareas de planificación, inhibición,  flexibilidad cognitiva, fluidez verbal y memoria de trabajo.

De la diversidad de manifestaciones del TDAH se diferencian tres presentaciones según el DSM-V Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (2013):

  • Presentación predominante con falta de atención.
  • Presentación predominante hiperactiva/impulsiva.
  • Presentación combinada déficit de atención e hiperactividad/impulsividad.

– Características de la conducta impulsiva: Dificultades para detenerse y pensar antes de actuar, poca previsión de las consecuencias de los actos, interrupciones frecuentes, precipitación a la hora de hablar, impaciencia generalizada, dificultades para aplazar una gratificación inmediata y baja tolerancia a la frustración.

– Características de la falta de atención: Aparente estado de ensoñación, poca atención, distracciones frecuentes, comisión de errores por descuido, evitación de tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido, dificultad de organización interna y externa. Los mayores impedimentos aparecen cuando se realizan tareas repetitivas y monótonas que requieren esfuerzo.

Es importante remarcar que el TDAH es más un problema de desempeño que el simple hecho de no tener la atención deseada en determinados momentos. Todas estas limitaciones se deben, en su mayor parte, no a una rebeldía y desmotivación voluntarias, sino a las características propias del trastorno.

Sólo si tenemos en cuenta la diversidad de factores que pueden influir en la conducta de los niños/as y existe una coordinación entre familia, escuela y profesionales, podremos lograr una evolución positiva del niño con TDAH.

 

¿Cómo se manifiesta?

Si nos referimos a un niño o niña con TDAH en etapa preescolar, posiblemente la manifestación del trastorno será mediante alteraciones en el comportamiento, tienen dificultades para controlar y regular su conducta. En estos niños ciertas funciones ejecutivas se van desarrollando más lentamente. Es muy importante, como adultos, ayudarles a desarrollar sus habilidades sociales y a interaccionar de manera efectiva con sus iguales, así como a establecer unos límites claros.

Cuando el niño o niña pasa a la etapa de primaria, las exigencias suelen ser mayores, ya que las actividades requieren una mayor concentración. Es en este momento cuando suelen empezar a destacar más los síntomas; a veces no terminan las tareas o no respetan los turnos de palabra. En este momento, no se trata sólo de alteraciones en el comportamiento sino que empieza a ser más global. En esta etapa les ayudará mucho sentirse comprendidos, establecer hábitos y pautas de organización o llegar a pactos con ellos. Se debe tener muy en cuenta la autoestima del niño o niña en cuestión, ya que puede verse afectada.

La adolescencia es una etapa que se caracteriza por la búsqueda de la propia identidad. Es posible que sus problemas se vuelvan más complejos puesto que no sólo tienen que enfrentarse a exigencias académicas, de interacción social o autoestima, sino que los problemas conductuales pueden llevarles a tomar decisiones equivocadas. Es una etapa en la que será necesario fortalecer los límites, la escucha efectiva, la empatía y la autonomía, así como dar responsabilidades y permitir que se participe en decisiones importantes.

Según Trinidad y Johnson (2002) los adolescentes emocionalmente inteligentes y con habilidades sociales detectan mejor las presiones emocionales que puedan aparecer y son capaces de afrontar las diferencias entre sus propias emociones y las del resto de compañeros.

 

¿Cómo podemos ayudarles?

En la convivencia con un niño o adolescente con TDAH nos podemos encontrar con algunas dificultades. Es un trastorno que, tal y como hemos comentado, puede ocasionar problemas en el desarrollo de una persona, entre ellos disminución del rendimiento académico, dificultades en la adaptación social y como resultado, desajustes emocionales. Es por ello que el núcleo familiar debe tener en cuenta estos factores e intentar minimizar al máximo las consecuencias negativas que puedan derivar de ello. Para esto, proponemos una serie de pautas concretas que pueden beneficiar su desarrollo:

  • Dotar al niño de una estructura clara y concisa.
  • Establecer consecuencias inmediatas a sus actos.
  • Ser constante.
  • Establecer un buen clima familiar.
  • Tomar decisiones consensuadas entre los padres y tener un mismo estilo educacional, en el caso de haber más de un referente.
  • Negociar y hacer pactos con el niño.
  • Dar estímulos concretos e influyentes y refuerzos positivos.
  • Dar explicaciones concisas.
  • Exigir preferentemente aquello que el niño o niña pueda cumplir.

 

¿Cómo colaborar desde la escuela?

 Desde las escuelas se deben dar las estrategias necesarias para que cada niño o niña desarrolle al máximo sus capacidades. Cada persona es única, por tanto piensa, actúa e interioriza la información de forma diferente. Debemos tratar la individualidad partiendo de los puntos fuertes de la persona, sólo así potenciaremos sus cualidades.

A continuación destacamos ciertos factores relevantes que pueden beneficiar al desarrollo, aprendizaje y socialización de estos niños:

  • Cambiar el prisma con el que miramos a los niños y niñas con TDAH.
  • Evaluar y entrenar conocimientos y habilidades por separado.
  • Flexibilizar los deberes.
  • Adaptar los exámenes si fuera preciso.
  • Dotar de estrategias y tiempo para la organización y las tareas escolares.
  • Buscar el modo en que pueda destacar positivamente entre sus compañeros.
  • Programar la estimulación y refuerzo de aquellas habilidades en las que suelen tener dificultades.

 

Laura Justicia Bueno

Psicopedagoga y maestra

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¿Qué son las funciones ejecutivas (FFEE)?

¿Qué son las funciones ejecutivas (FFEE)?

Las funciones ejecutivas (FFEE, en adelante) se definen como un conjunto de capacidades cognitivas interrelacionadas que incluyen una o más de los siguientes aspectos:

  1. a) control atencional
  2. b) planificación/establecimiento de metas y resolución de problemas
  3. c) flexibilidad cognitiva de pensamiento y de acción
  4. d) formación y abstracción de conceptos
  5. e) procesamiento de la información
  6. f) cognición social

(Anderson, 2002; Anderson, Anderson, Northam, Jacobs y Catropa, 2001).

Estas son las que diferencian al adulto de un niño y son las responsables de que puedan tomar decisiones más acertadas y planificadas y, en definitiva llevar a cabo una conducta propositiva a la vez que estas funciones van madurando. Las funciones ejecutivas en el cerebro adulto se localizan en las áreas prefrontales de nuestro cerebro. No obstante, en el niño inicialmente necesitan múltiples áreas no sólo frontales, sino también extrafrontales para desarrollarse adecuadamente mientras se van especializando y localizando a lo largo del crecimiento neurobiológico.

La afectación de las FFEE produce déficits cognitivos, sociales y conductuales que repercuten en la independencia y autonomía de las actividades de la vida diaria (Goldenberg, Oder, Spatt y Podreka, 1992).

 

¿Cómo se desarrollan las funciones ejecutivas?

Las FFEE se empiezan a desarrollar en el primer año de vida y continúan desarrollándose hasta la adolescencia tardía y la primera juventud. Por esto, en la mayoría de los casos, la disfunción ejecutiva en niños con problemas en estas áreas (TDAH, Traumatismos Cranioencefálicos, Síndrome Tourette, etc.)  no se hace  evidente hasta muchos años después. Esto pone de  manifiesto, la importancia del lóbulo frontal en el control de las funciones ejecutivas y la vulnerabilidad de éste ante algunos problemas de origen neurobiológico.

Es difícil interpretar el desarrollo cerebral en la infancia debido, no solo, a las inconsistencias en la definición y operativización del constructo de función ejecutiva, sino además por el rápido desarrollo de éstas en la etapa infantil (Welsh y Pennington, 1988). Kelly (2000) describió diferentes ritmos de desarrollo de las funciones ejecutivas en la infancia. Según este autor, entre los 9 y 13 se desarrollan aspectos relacionados con la planificación y el uso de estrategias, mientras que la capacidad de coordinación y organización motora y la formación de conceptos verbales se desarrollan plenamente entre los 7 a los 11 años. Los procesos de fluencia y velocidad de respuesta se desarrollan entre los 7 y los 13 años.

Por otro lado, los procesos cognitivos que conforman la función ejecutiva maduran y se van desarrollando ritmos diferentes de manera específica (Anderson, 2002). Los procesos de atención y la velocidad de procesamiento se desarrollan en la adolescencia, con un rápido desarrollo entorno a los 7-9 años y a los 15 años. La flexibilidad cognitiva y monitorización se adquieren en la infancia tardía y la adolescencia temprana.  El último proceso en finalizar su desarrollo es el establecimiento de objetivos, entre los 11 y 12 años de edad. Los procesos de atención se desarrollan durante la infancia, mientras que el procesamiento de la información, la capacidad para establecer metas y objetivos y la flexibilidad cognitiva maduran hacia los 12 años de edad. La mayoría de éstos procesos no se adquieren hasta la adolescencia y la edad adulta.

 

¿Cómo podemos ayudar a nuestros hijos/alumnos con dificultades en el funcionamiento ejecutivo a ser más autónomos en sus aprendizajes?

 

En el control de la Atención

Dawson and Guare (2004) así como Ylvisaker y Feeney (2002) han descrito varias estrategias con el objetivo de rehabilitar los déficit de atención en la infancia. La eficacia de estos enfoques no ha sido evaluada. Dawson y Guare (2004) sugieren pautas de modificación del entorno para mejorar el nivel de atención, así como para mejorar la capacidad de control de la inhibición de respuesta en la escuela:

Estrategias para mejorar la atención:

  • Enseñar al niño a tomar consciencia de los tiempos de inicio y finalización de una tarea para aumentar la persistencia en el trabajo.
  • Dividir las tareas en subtareas y permitir un tiempo de descanso después de la realización de casa subtarea.
  • Asegurarse y señalar a los alumnos cuando deben estar atentos.
  • Enseñar a nuestros hijos o los alumnos cuáles son sus limitaciones de atención, de modo que puedan regular y controlar los descansos entre tareas.
  • Ayudar a diseñar un plan de trabajo a la hora de ponerse a hacer deberes.
  • Enseñar a que tomen consciencia de qué aspectos o estímulos les ayudan a mantenerse motivados para mantener la atención.
  • Transferir poco a poco la responsabilidad al niño para incentivar la autonomía.

Estrategias para aumentar la inhibición de respuesta:

  • Hablar con nuestro hijo sobre las conductas de impulsividad que presenta.
  • Intentar buscar una conducta sustitutiva.
  • Utilizar estrategias que refuercen la utilización y puesta en práctica de la conducta sustitutiva.
  • Incrementar la supervisión.
  • Ignorar la conducta impulsiva y reforzar la conducta sustitutiva.
  • Utilizar poco a poco el refuerzo intermitente y disminuir la supervisión.

 

En la planificación/establecimiento de metas

Dawson y Guare (2004) proponen para trabajar los problemas de planificación las siguientes pautas

  1. Realizar programas o planificaciones horarias.
  2. Dividir y fragmentar las tareas o proyectos largos en tareas más cortas.
  3. Asignar una fecha para la entrega.
  4. Realizar preguntas al niño con el objetivo de hacerle pensar que pasos son los necesarios para realizar la tarea (por., ej: ¿Por dónde empezarás la tarea?,¿qué pasos es mejor seguir?, ¿Cuánto tiempo estimas que vas a tardar?).

 

Por otro lado, para trabajar las dificultades de organización, un elemento fundamental es el uso de esquemas de organización, mapas conceptuales, resúmenes, etc. como sistema para organizar las actividades escolares. Por ejemplo, otras estrategias para ayudar a la organización podrían ser el uso de carpetas de diferentes colores con el fin de identificar qué trabajos son los que faltan por finalizar y aquellos que ya se han realizado. Para instaurar el uso de este tipo de estrategias, es importante la supervisión externa y reforzar positivamente su utilización. Una vez, el niño ha adquirido correctamente una estrategia, el siguiente paso es introducir otro tipo de ayudas con el fin que sepa organizarse correctamente, así mismo la supervisión ira diluyéndose y se introducirá el refuerzo intermitente.

 

 

Marta Sanz Palau

Neuropsicòloga

Col. num. 21329

 

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Neurodinámica en la rehabilitación neurológica

Durante las últimas décadas está creciendo el interés y la investigación en torno al efecto de la neurodinámica en la clínica de aquellas personas con patologías tanto traumatológicas como neurológicas. Aquí os presentamos algunas ideas útiles a la hora de plantearse la rehabilitación holística de cualquier persona.

Para entender el concepto de neurodinámica debemos tener claro que el Sistema Nervioso (SN) se divide en el SN Central (SNC) compuesto por el cerebro, cerebelo, médula espinal y otras estructuras encefálicas y en el SN Periférico (SNP) compuesto por los diferentes nervios periféricos que hacen llegar las órdenes del SNC al órgano diana en cuestión (comunicación descendente) y las sensaciones de la periferia al SNC (comunicación ascendente).

Volviendo a la globalidad del SN, es clave saber que, si consideramos el SN como un órgano en sí (D. Butler), éste presenta una serie de características fundamentales de continuidad, tanto tisular (el tejido muestra continuidad en todo su sistema), química (los neurotransmisores son los mismos en todo el SN) como de conducción eléctrica. Por tanto, ante esta idea de continuidad, podemos tratar patologías a distancia, influir y provocar efectos deseados desde zonas lejanas y mejorar la sintomatología global tratando localmente.

Otro concepto importante es el que mencionó D. Butler, por el cual dicta que “el SN refleja fielmente y en todo momento el estado de la musculatura, así como la musculatura reproduce en todo momento y fielmente el estado del SN”. Por tanto, debemos considerar al SN y su red de cables que suponen los nervios periféricos como una pieza clave en cualquier tratamiento que nos propongamos. Por citar un ejemplo, es fácil identificar en el típico patrón de flexión de la extremidad superior plégica, mostrado en la mayoría de los pacientes con trastornos neurológicos, una posición de protección del plexo braquial (Conjunto de nervios cervicales-torácicos que inervan el brazo), el cual se tensa en la posición contraria mostrada por ellos/as.

Ante la pregunta de cómo influir en el SNP, viendo la importancia que tiene, la respuesta es sencilla. A nadie se le escapa ya que los nervios periféricos tienen movilidad propia y son capaces de deslizarse sobre las estructuras por las que transcurren (huesos, músculos, tendones, órganos…). Por tanto, los fisioterapeutas podemos influir en este movimiento neural para conseguir mejoras en el estado general del SN. A raíz de toda esta base teórica es de donde nace el concepto de Neurodinámica.

La Neurodinámica se define como la movilización del tejido neural, que ayuda a mejorar la mecánica y la fisiología del SN. Y no es para nada nuevo ni complicado conseguir que los nervios se muevan, se estiren o se retraigan, consiguiendo así mejoras en la fisiología del conjunto del SN. Mediante movilizaciones específicas, tanto de los miembros superiores, como inferiores y también del tronco influimos sobre las estructuras neurales, generando deslizamientos de los nervios sobre las estructuras por las que transcurren y mejorando así la sintomatología. Está indicado en procesos neurológicos tales como los TCE, lesiones medulares, EM, AVC, polineuropatías, Sde. De Guillian-Barré y/o en lesiones nerviosas.

Dicha técnica consigue numerosos beneficios, como pueden ser la relajación muscular, la disminución de la espasticidad y del dolor, el aumento de la movilidad articular, el aumento del bienestar en general…por lo que interfiere de lleno en una mayor calidad de vida. La neurodinámica no está exenta de complicaciones, y los fisioterapeutas y demás profesionales que se aventuren a  tratar el SN debemos tener una serie de precauciones importantes, como son los procesos inflamatorios, los tumores/cáncers, las enfermedades metabólicas, los primeros meses de gestación, en niños en periodo de crecimiento,  cuando hay osteoporosis o ante infecciones bacterianas. En estos casos debemos saber que las técnicas utilizadas han de seguir unas pautas muy marcadas, utilizando técnicas indirectas a distancia, utilizando solamente algunos componentes de los tests y no superar el 50% en intensidad, entre otras.
Por tanto, a modo de conclusión, decir que la Neurodinámica es un campo que está creciendo en importancia en el mundo de la rehabilitación y que, ante los beneficios que aporta a los pacientes, debemos tenerla muy presente a la hora de plantear cualquier plan de tratamiento, ya sea para pacientes con lesiones neurológicas como lesiones traumatológicas.

Referencias:

Rodríguez C. Concepto INN: Integración de la Neurodinámica en Neuro-rehabilitación. Curso EUG 2014.

Shacklock M. Neurodinámica clínica. Madrid, ed. ElSevier, 2007.

Castilho J. et al. Analysis of electromyographic activity in spastic bíceps brachii muscle following neural mobilization.Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2012; 16: 364-368.

J. Simón Cardona Coll

Fisioterapeuta Col. 12153

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La experiencia del dolor y sus dimensiones

Para entender qué es la experiencia del dolor, primero debemos saber qué es el dolor:

  • El dolor es un experiencia sensorial desagradable provocada por estímulos que lesionan real o potencialmente los tejidos.
  • El dolor no contribuye apenas al conocimiento del ambiente, sino que constituye un mecanismo protector que previene la aparición de lesiones permanentes del organismo.
  • El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende su significado a través de experiencias vinculadas a la lesión.
  • Los estímulos dolorosos actúan de manera efectiva sobre los procesos de aprendizaje, incorporando un aspecto de experiencia.

Qué tipos de dolor existen?

  • Dolor nocioceptivo: dolor normal, por activación de nocioceptores y vías nocioceptivas por estímulo nocivo (doloroso), por ejemplo una quemadura o una contusión.
  • Dolor inflamatorio: dolor aumentado por lesión tisular y respuesta inflamatoria. Como por ejemplo la artritis.
  • Dolor neuropático: dolor anormal, resultado de lesiones del sistema nervioso central o periférico. Por ejemplo la alodínia, que es percibir sensación de dolor por estímulos que normalmente no causan dolor, muchos pacientes expresan “cuando me acuesto me duele la pierna solo con el roce de la sábana”.

El dolor tiene 3 dimensiones:

Sensorial: es la encargada de transmitir el estímulo nocioceptivo (doloroso) desde la zona dónde se ha producido la lesión o alteración hasta los centros nerviosos superiores. Esta dimensión es la responsable de la detección de las características espaciales y temporales del dolor, de la intensidad y de cómo es el dolor (opresivo, quemante…)

Emocional-Afectiva: implica la cualidad subjetiva de la experiencia de dolor, entrarían aquí los aspectos de sufrimiento, aversión, desagrado o cambios emocionales (las reacciones emocionales más vinculadas al dolor serían la ansiedad y la depresión, la ansiedad la relacionamos más con el dolor agudo y la depresión con el dolor crónico).

Cognitiva: esta dimensión está muy relacionada con la anterior, hace referencia a las creencias, valores culturales y variables cognitivas como la autoeficacia, percepción de control y de las consecuencias de la experiencia de dolor.

Si hay una relación coherente entre las 3 dimensiones no tenemos dolor. Al ver esta diferenciación de las dimensiones del dolor podemos decir que, a parte de los tratamientos médicos para el dolor, la intervención psicológica es un punto clave a tener en cuenta, ya que preparan al paciente para evitar catastrofismos y sea capaz de utilizar las estrategias de afrontamiento más adecuadas.

Por lo tanto los tratamientos irán dirigidos a la reorganización cortical a través de la relación entre las diferentes dimensiones del dolor.

Como dijo Craig en el 2003; “ La experiencia del dolor involucra el cuerpo de forma sistémica (central y periférico) y esta experiencia del dolor igual que otras experiencias del ser humano son percibidas por áreas somatosensoriales, cognitivas y afectivas. Éstas permiten dar un sentido a la experiencia que se está viviendo más o menos. Los procesos cognitivos son importantes para el sujeto sano y también lo son para el sujeto con dolor durante el proceso de rehabilitación”.

El hipotálamo (glándula hormonal situada en el centro del cerebro), que entre otras muchas funciones se encarga de la memoria, está implicado en el circuito del dolor, por lo tanto es lógico que el dolor sea variable según la experiencia de cada uno.

Es decir, que se según nuestras experiencias anteriores de dolor y nuestro estado emocional le daremos un sentido u otro al dolor que hemos percibido, de menor o mayor grado. En resumen; dos sujetos con una lesión idéntica la percepción del dolor que tendrán muy probablemente no sea la misma, por esto podemos decir que el dolor es subjetivo.

Referencias:

  1. Gonzalez,E. Revisión histórica del conocimiento y tratamiento del dolor neuropático. EUG 2016
  2. Navarro X, Dolor neuropático (mecanismos fisiopatológicos y estrategias terapéuticas). EUG 2016
  3. http://revista.sedolor.es/pdf/2006_05_06.pdf 

 

 

 

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SIRNLa experiencia del dolor y sus dimensiones
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Importancia de la adherencia del paciente al tratamiento en Fisioterapia

El éxito del tratamiento en fisioterapia

“El éxito en fisioterapia depende en gran medida de la adherencia del paciente”,  se trata de un trabajo en equipo, fisioterapeuta-paciente, para que el tratamiento sea exitoso. Hay gran variedad de factores que pueden afectar al tratamiento en fisioterapia, desde la condición de la patología, la atención en salud, la condición del tratamiento, los factores socioeconómicos, actitud y comportamiento del paciente frente al tratamiento… Entre muchos otros de un largo etcétera.

No olvidemos que “la Fisioterapia es la profesión del área de la salud que se caracteriza por buscar un buen desarrollo de las funciones corporales a través de las modalidades cinéticas y físicas científicamente demostradas.” Y más personalmente, dedicado al equipo de fisioterapeutas de nuestro centro, “El fisioterapeuta es un profesional autónomo, capacitado para evaluar, diagnosticar y tratar las deficiencias y limitaciones funcionales de las personas y debe orientarse hacia el mantenimiento o potenciación del movimiento corporal humano para prevenir y/o recuperar las alteraciones del mismo que conlleven una mejora de la calidad de vida relacionada con la salud de las personas y, así, contribuir al desarrollo social”. No olvidemos que todas estas definiciones no son posibles sin la ayuda-cooperación de nuestros pacientes, con los cuáles obtenemos un feedback día tras día que, nos ayuda a crecer como profesionales y, por qué no, como personas.

Adherencia al tratamiento de fisioterapia

Publicado por la Organización Mundial de Salud (OMS) en el 2004, define la adherencia al tratamiento de largo plazo como “El grado en que el comportamiento de una persona se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria”

Aplicando esta definición de la OMS en nuestro centro, podríamos concretar un poco más, podemos decir que las pautas que reciben nuestros pacientes por parte de los profesionales sanitarios (logopedas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y neuropsicólogas), cooperarán en la mejoría del paciente tanto si son pautas para seguir en casa, como si son pautas que se marcan durante el tratamiento de fisioterapia. Todo esto supone una predisposición y una actitud positiva del paciente para tirar hacia delante con la intervención

Los fisioterapeutas debemos hacer que nuestros pacientes tomen conciencia de la constancia que necesitamos de nuestros pacientes para finalizar su tratamiento, o bien, para no perder logros obtenidos. Sin la implicación por parte del paciente, el tratamiento que podamos hacer en el centro, no será fructífero si no se continua haciendo las pautas y/o recomendaciones dadas por éste. Dentro de los diferentes factores, tanto positivos, como negativos, que influyen en la adherencia del paciente dentro del tratamiento de fisioterapia, encontramos 5 pilares básicos:

  1. Factores relacionados con el paciente: expectativa, motivación, confianza, actitudes negativas, poca actividad física,…
  2. Factores relacionados con la condición de la enfermedad: estados emocionales, efectos de los medicamentos, tiempo de evolución, conciencia del déficit y de la implicación de las limitaciones. 
  3. Factores relacionados con el sistema de salud y la atención: excesiva carga laboral, falta de recursos, insuficiente comunicación fisioterapeuta-paciente,…
  4. Factores socioeconómicos: analfabetismo, lejanía del centro, pobreza,…
  5. Factores relacionados con el tratamiento: duración del tratamiento, cambios frecuentes del tratamiento, inminencia de efectos beneficiosos,…

Conclusiones

La implicación del paciente dentro del tratamiento fisioterapéutico debe llevarse a cabo de forma activa y voluntaria. Cuando hay una falta de implicación por parte del paciente hay que tener en cuenta los costes económicos, sociales y laborales que implican, tanto para el paciente, cómo de las personas que están a cargo de éste para facilitar su participación. La mayoría de problemas dentro de la adherencia al tratamiento acostumbran a ser por falta de actitud del paciente, como el típico “No puedo!”; como los autotratamientos o pautas para casa que no se llevan a cabo. Por lo contrario, no acostumbra a ser un problema de la relación fisioterapeuta-paciente, aunque ésta debe cuidarse mucho y mirar que no haya problemas en este aspecto. Lo que queda claro es que con la colaboración activa del paciente, junto con las competencias del fisioterapeuta, conseguiremos tratamientos donde se involucren tanto fisioterapeuta, como paciente, que a la larga hará que el tratamiento sea más llevadero y ameno.

Bibliografía

  1. Maria-Tapias L. Factores individuales que influyen en la adherencia al tratamiento fisioterapéutico. Una revisión del tema.  CES Movimiento y Salud. 2014;2:23-30.
  2. Organización Mundial de la Salud. Temas de salud: Discapacidades [Internet]. 2012.

Más información

http://www.who.int/disabilities/care/es/

Jordi Díaz Mata

Fisioterapeuta colegiado nº11873

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SIRNImportancia de la adherencia del paciente al tratamiento en Fisioterapia
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Alteraciones emocionales y de la conducta después de un daño cerebral. ¿Cómo podemos gestionarlas?

Después del daño cerebral pueden producirse alteraciones emocionales y de la conducta.

Cuando el cerebro sufre una lesión ya sea de tipo traumático o vascular pueden aparecer alteraciones emocionales y de la conducta. La severidad de los trastornos puede variar de una persona a otra: en algunos casos serán muy evidentes, mientras que en otros no lo serán tanto. Estos cambios conductuales pueden ser consecuencia de:

  • Las lesiones cerebrales.
  • La exageración de la personalidad previa.
  • El estrés de adaptación a la nueva situación.
  • El entorno físico y social en el que se encuentra la persona.

Las alteraciones emocionales y de la conducta pueden ser:

  • Apatía, falta de motivación e iniciativa, agitación y ansiedad.
  • Comportamiento infantil, inflexibilidad, rigidez, cólera e irratibilidad.
  • Falta de comprensión y conciencia de las propias dificultades
  • Egocentrismo,
  • impulsividad (actua y habla sin pensar) y desinhibición, conductas inapropiadas
  • Labilidad emocional, depresión.
  • Modificación de la sexualidad.

Estas alteraciones pueden disminuir con el tiempo pero, también pueden persistir en diferentes grados de importancia. La evolución de las alteraciones varía de una persona a otra en función de las lesiones que se han producido tras el daño cerebral.

Intente no tomárselo como algo personal; recuerde que estos trastornos del comportamiento son principalmente una consecuencia del daño cerebral.

¿Qué pueden hacer la familia y los amigos?

  • Establezca una rutina diaria. Es más fácil adaptarse a algo que uno conoce.
  • Cree ambientes familiares y estables.
  • Reconozca y, si es posible, cambie aquellas cosas que le causan estrés.
  • Elogie las ocasiones en que consiga controlas sus emociones y comportamientos.
  • Si la persona se muestra frustrada o fatigada anímela a que descanse.
  • Cuando la persona afectada muestre dificultades y problemas préstele atención de una manera tranquila, sin criticar ni desafiar.
  • Respete las cosas que le gustan, así como las que no. En ocasiones, tras el daño cerebral los gustos de una persona pueden cambiar.
  • Explique a todos los familiares y amigos las alteraciones que presenta la persona afectada; de esta manera podrán responder de forma consecuente.
  • Siempre que sea posible, intente dirigir y distraer la atención de la persona agresiva hacia otro tema.
  • Intente descubrir qué situaciones provocan una reacción agresiva y evítelas.
  • En ningún caso reaccione gritando o enfadándose, lo único que conseguirá es producir más tensión y agresividad en el paciente.
  • Intente controlar todas aquellas indicaciones verbales y no-verbales que pudieran ser mal interpretadas por la persona.
  • Si la persona se comporta de manera inapropiada (impulsivo, desinhibido,…) dele una respuesta verbal firme de desaprobación.
  • No permita que el comportamiento impulsivo y/o desinhibido sea recompensado. Después de este tipo de conductas evite que suceda una consecuencia agradable que pueda reforzar ese comportamiento inapropiado.
  • Si la persona carece de iniciativa no haga todo en su lugar. Deje que haga todas aquellas cosas que pueda hacer, aunque tarde más tiempo.
  • Pídale tareas sencillas y, luego, cuando se sienta seguro, introduzca, progresivamente, otras actividades más difíciles. La confianza se adquiere a base de pequeños éxitos.
  • En ocasiones frente a la apatía o la falta de motivación muéstrese firme y dígale a la persona: “Vamos a…” en lugar de “¿Quieres que…?”; o bien puede darle a elegir entre dos actividades.
  • No renuncie a todo para satisfacer las necesidades de la persona afectada.

 

 RECOMENDACIONES PRÁCTICAS ANTE DIFERENTES SITUACIONES

¿Qué hacer ante las explosiones de ira y la agresividad?

  • Identificar e evitar situaciones que las provocan. ¿Cuando, donde y con quien se siente el paciente enfadado y pierde el control?
  • Aprender a detectar aquellas señales de su cuerpo que le indican que está empezando a enfadarse, tales como la tensión muscular, aumento del ritmo de la respiración, signos de impaciencia…
  • Reaccionar ante los primeros síntomas de una incipiente explosión de ira cambiando la situación hacia otra que implique algún tipo de distracción
    Nunca reaccionar gritando
  • Evitar el enfrentamiento en los momentos de mayor tensión
    Alejar a la persona de la situación o abandonarla usted, volviendo en un par de minutos
  • Cuando luego el paciente se arrepienta aproveche para hablar de cómo controlar su conducta
  • Planificar al máximo las actividades del día. Si son predecibles será más difícil que haya situaciones inesperadas


¿Qué hacer ante las conductas impulsivas o poco apropiadas?

  • Tratar de comprender que este tipo de comportamientos son consecuencia de la lesión cerebral. No atribuirlos a una mala intención por parte del paciente o su deseo de perjudicarnos
  • Establecer límites y explicar al paciente por qué su comportamiento no es adecuado.
  • No permitir que una conducta impulsiva se refuerce. Esto se puede conseguir evitando que el paciente obtenga algún beneficio o consecuencia positiva después de un comportamiento inadecuado
  • Reconducir la atención del paciente hacia conductas apropiadas, y cambiar el tema de conversación cuando comienza con comentarios poco oportunos

¿Qué hacer ante la falta de conciencia del las limitaciones? 

  • Intentar que el paciente vaya afrontado progresivamente sus dificultades, comenzando por las que para él son más evidentes
  • Indicar al paciente los problemas que presenta en relación a las actividades que realiza, sin que se sienta ofendido ni objeto de burla.
  • Permitir a la persona afectada que se enfrente a situaciones que no resulten peligrosas  aunque usted esté seguro de que no va a poder realizarlas con éxito. Se necesita fallar para darse cuenta de las limitaciones.
  • Puede ayudar el contacto con otras personas que hayan tenido daño cerebral. El encontrarse con sujetos que ya tienen una mayor conciencia de las limitaciones puede ayudar a reconocer y aceptar las limitaciones.

¿Qué hacer ante los problemas en relación a las funciones ejecutivas?

  • Darle las instrucciones de una forma sencilla y concisa
  • Intentar estructurar aquellas situaciones que no lo están. Usar listas
  • Adiestrar al paciente en rutinas

¿Qué hacer ante los problemas en relación a los problemas de  MEMORIA?

  •  Crear rutinas que engloben las principales actividades del día
  • Favorecer que utilice ayudas externas: AGENDA, NOTAS, ALARMAS..
  • Enseñarle las nuevas habilidades mediante la repetición, y no esperando que recuerde los pasos que ha de seguir
  • Favorecer que utilice reglas nemotécnicas que favorezcan la asociación de elementos para recordar y el procesamiento más profundo de la información
  • Asegurarnos que está atendiendo cuando le decimos alguna cosa que queremos que recuerde.
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¿Cómo es el desarrollo de un niño prematuro?

Un niño prematuro es aquel que nace antes de la semana 37 de gestación. Los niños prematuros se dividen en subcategorías en función de la edad gestacional:

  • prematuros extremos (<28 semanas)
  • muy prematuros (28 a <32 semanas)
  • prematuros moderados a tardíos (32 a <37 semanas)

En los últimos años, gracias a los avances médicos en cuidados intensivos neonatales, hemos asistido a una disminución significativa de la tasa de mortalidad en los niños prematuros. En Estados Unidos, se ha pasado de una tasa de mortalidad del 12/1000 nacimientos a un 7/1000 nacimientos.  No obstante, los niños que consiguen sobrevivir a las complicaciones médicas perinatales, a menudo son nacidos antes de término,  con una baja edad gestacional y bajo peso al nacer  lo que, en conjunto, a menudo les conlleva distintas complicaciones médicas y en el desarrollo en general.

De acuerdo con los datos del Centro Nacional de Estadística en el 2005 en EUA, los niños con bajo peso al nacer (<2,500 g) o muy bajo peso al nacer (<1,500 g) representan el 8,2% y 1.5% de los casos respectivamente. Los niños con peso extremadamente bajo al nacer representan un 0.4% (>750gr). De estos, se calcula una supervivencia del 80% de los casos de prematuros extremos.  Del mismo modo, los niños nacidos pretérmino (<32 semanas de edad gestacional), o prematuros extremos (<29 semanas de edad gestacional), representan el 12.7% y el 2% respectivamente.

Desafortunadamente, esta disminución de la mortalidad ha evolucionado en paralelo a un aumento de las alteraciones en el neurodesarrollo de los niños prematuros, que incrementan a menor edad gestacional y menor peso al nacer. Entre ellas encontramos complicaciones como: paràlisis cerebral, sepsis, patologia pulmonar, endocoletiasis y alteraciones neurológicas (hidrocefalia, dilatación ventricular, alteraciones sustancia blanca) que pueden conllevar un espectro amplio de distinta gravedad de déficits cognitivos en edad escolar.

Algunos estudios, como el del grupo de Natacha Akshoomoff, PhD, of the Department of Psychiatry destacan que incluso los niños prematuros extremos aparentemente “normales” en cuanto al neurodesarrollo, a menudo sufren dificultades en los aprendizajes académicos a largo plazo, especialmente en áreas como  las matemáticas. Estas dificultades académicas se deben en su mayoría a las alteraciones cognitivas en cuanto al rendimiento cognitivo general (CI) y los dominios de la atención y el funcionamiento ejecutivo.

¿Qué dificultades puede tener un niño prematuro en la edad escolar?

En general, las dificultades no suelen detectarse hasta los inicios de la escolarización primaria, cuando se observa de manera más destacada la dificultad en la adquisición de algunos aprendizajes en comparación con el resto de compañeros de su misma edad.

Las habilidades cognitivas implicadas en los aprendizajes son múltiples. Así, la adquisición de aprendizajes curriculares como la lectura, deletreo, escritura, cálculo, razonamiento matemático, técnicas de estudio, etc. implican capacidades cognitivas concretas como planificación, abstracción, secuenciación, velocidad de procesamiento, aritmética llevadas a cabo por áreas y circuitos cerebrales específicos.

En niños prematuros suele ser frecuente que, aun teniendo un CI dentro de la media de la normalidad, aparezcan problemas en los aprendizajes durante la edad escolar. Esto se debe a dificultades en el razonamiento y resolución de problemas en general, es decir, a una disfunción ejecutiva y dificultades atencionales secundarias a la afectación en el proceso de neurodesarrollo.

Por ello, es importante detectar las dificultades escolares e intervenir de forma precoz, puesto que, a diferencia de las clásicas concepciones que apoyan tópicos y etiquetas como “ya madurará”, “tenemos que dejarle tiempo y el solo se pondrá al nivel”, “es inmaduro”, etc. hoy en dia los avances científicos demuestran la importancia de la intervención precoz para la eficacia del tratamiento a nivel neuropsicológico y psicopedagógico que englobe la intervención directa con el niño así como un asesoramiento a padres y escuela como parte fundamental del tratamiento.

Desarrollo social y dificultades emocionales- conductuales:

Cuando hablamos de dificultades sociales y emocionalesdel niño prematuro nos referimos a los problemas que puedan aparecer  al interaccionar con su entorno (escolar, amistades, etc.), cumplir  normas, socializarse de forma adecuada, resolver conflictos emocionales de forma razonada y estable, regular su conducta, etc.  En general, es normal que algunos niños tengan dificultades para autorregular su comportamiento y a menudo se salten normas o actúen inadecuadamente.

No obstante, los niños prematuros suelen tener con más frecuencia dificultades en estrategias de afrontamiento y manejo de problemas emocionales asi como dificultades para estar tranquilos, comer y dormir bien. Para ello, es importante hacer un seguimiento hasta la juventud para evitar dificultades en la autoestima y habilidades sociales.

Por otro lado, los estudios demuestran una mayor incidencia de casos de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en un niño prematuro y bajo peso al nacer, a menudo por la sintomatología clínica y los procesos neurobiológicos que tienen en común, es decir, en los aspectos atencional y de funcionamiento ejecutivo y los circuitos fronto-subcorticales. Además, se ha descrito una mayor incidencia de un perfil de TDAH de subtipo disatencional.

Para saber más…

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=195181

http://www.medscape.com/viewarticle/461571_3

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Qué es la disfagia orofaríngea

La disfagia orofaríngea es una de las secuelas más comunes después de una lesión cerebral. Deglutir es el proceso que permite avanzar el bolo alimentario, los líquidos y la saliva desde la boca hasta el estómago. En este proceso hay una secuencia de acciones en las que unos esfínteres se abren y se cierran tras el paso del bolo impidiendo falsas rutas y protegiendo la vía aérea. La deglución, en definitiva, es una actividad fisiológica que se produce más de 500 veces al día, y al mismo tiempo, es la acción neuromuscular más compleja del organismo ya que implica más de 35 músculos y varios pares craneales.

¿Qué es la disfagia orofaríngea?

Disfagia significa dificultad al deglutir alimentos y/o bebidas que puede deberse a diversas causas como enfermedades neurológicas y tumores entre otras.

La disfagia puede ser orofaríngea o esofágica. Des de la competencia del ámbito logopédico, se trata la disfagia orofaríngea, es decir, la disfagia que comprende alteraciones de origen oral, faríngeo y del esfínter esofágico superior.

La disfagia orofaríngea es un trastorno que afecta a la eficacia y/o seguridad de la deglución. Se entiende por eficacia, la capacidad del paciente de alimentarse y mantener un adecuado estado nutricional y de hidratación. Por seguridad nos referimos a la protección del paciente ante las penetraciones laríngeas (entradas de alimento hasta el vestíbulo laríngeo, por encima del nivel de las cuerdas vocales) y las aspiraciones (aspiraciones son la entrada de alimento por debajo del nivel de las cuerdas vocales).

Síntomas de la disfagia orofaríngea

Podemos sospechar la existencia de disfagia al observar:

  • Tos o expresiones faciales de malestar en las comidas
  • Carraspeo frecuente
  • Cambios en la calidad de la voz (voz húmeda)
  • Babeo
  • Retención de comida en la boca
  • Atragantamientos frecuentes
  • Necesidad de realizar varios intentos para tragar la comida.
  • Regurgitación nasal de comida
  • Dificultad para respirar y/o hablar después de comer
  • Pérdida de peso progresiva / desnutrición

Consejos a seguir en caso de disfagia orofaríngea

Determinadas consistencias o texturas pueden ser perjudiciales para este tipo de paciente y agravar sus síntomas, como suele ser en el caso de las consistencias muy líquidas, muy secas o poco homogéneas. Por eso, uno de los objetivos prioritarios del tratamiento es modificar y/o adaptar los alimentos a la textura más adecuada para cada caso. Las recomendaciones generales para facilitar la ingesta del paciente con disfagia son:

  • Espesar líquidos para conseguir la ingesta hídrica correcta y evitar la deshidratación.
  • Administrar alimentos sólidos en textura puré.
  • Los alimentos más fáciles de deglutir son los semisólidos (flan, puré, gelatina, etc.).
  • Utilizar alimentos básicos adaptados y/o suplementos nutricionales para conseguir una correcta aportación nutricional
  • Los alimentos fríos o calientes estimulan el reflejo deglutorio. Es aconsejable alternarlos.
  • Cuando haya dificultades para tragar líquidos, es necesario evitarlos. Debido a su consistencia, se precipitan más rápidamente y requieren, por lo tanto, de una mayor sincronización del acto deglutorio. Los líquidos espesados son más fáciles de deglutir. Es fundamental beber un mínimo de 1 a 1,5 litros de líquido al día en forma de agua, zumo, infusiones, etc. Existen productos espesantes instantáneos (de venta en farmacias) y también se puede recurrir gelatinas comerciales para mantener una adecuada hidratación.
  • En el caso que haya dificultad para tragar sólidos, es necesario prescindir de alimentos que se rompan en trozos y formen pequeñas bolas en la boca como son galletas, pan tostado, bastoncitos de pan, patatas chips, arroz, madalenas, bizcocho, etc. Es necesario evitar también los alimentos pegajosos (frutos secos, puré de patatas muy seco, pan de molde, polvorones, etc.) y en general, alimentos difíciles de cohesionar (lechuga, escarola, etc.)
  • A nivel general, evitar consistencias mixtas y no homogéneas, como sopa con fideos, pasta o arroz, yogurt con trozos de fruta, leche con galletas poco trituradas, naranjas, mandarinas, uva, etc. Procurando siempre que la consistencia de la comida sea lo más homogénea posible.

Ha de adecuarse el tipo de consistencia de los alimentos a la capacidad del paciente, que pude variar con el tiempo y el proceso de la enfermedad. Puedes consultar más información sobre disfagia y nutrición en este artículo de la Web de Nestlé.

Consejos para la postura y el entorno

La posición del cuerpo en el momento de la deglución puede facilitar la llegada del alimento en el estómago y ayuda a evitar aspiraciones. En este sentido es necesario contemplar varios factores:

  • Mantener un ambiente relajado al comer y beber. El paciente ha de concentrarse en el acto de comer ya que es un acto que requiere una gran coordinación de movimientos.
  • Disponer del tiempo suficiente para comer.
  • Evitar que la persona esté muy cansada o somnolienta a la hora de comer.
  • Evitar, en la medida de lo posible, los distractores del tipo ruidos, televisión, visitas…
  • Evitar reír o conversar mientras se come o se bebe. De esta manera se reduce el riesgo de aspiraciones.
  • Procurar no dejar a la persona con dificultades para tragar comiendo sola.
  • En el caso de que necesite ayuda, el familiar deberá colocarse delante de la persona a una altura más baja. Cuando facilite el alimento a la persona con disfagia, deberá acercar la cuchara desde la barbilla hacia el interior de la boca y así evitar la hiperextensión cervical.
  • La posición más adecuada para la ingesta es sentada con la cabeza recta, tronco recto y un buen apoyo.
  • Inclinar la cabeza hacia delante en el momento de tragar facilita la elevación y cierre de la laringe evitando atragantamientos.
  • Mantenerse incorporado un mínimo de 30 minutos después de la ingesta.
  • Se aconseja toser después de tragar para evitar que posibles residuos faríngeos penetren en la vía respiratoria.
  • En caso de padecer hemiplejia, se recomienda inclinar la cabeza en dirección al lado lesionado ya que se comprime la entrada de la laringe, se favorece el cierre de las cuerdas vocales y se limita el paso del alimento hacia las vías respiratorias. 

MANIOBRAS DEGLUTORIAS COMPENSATORIAS

Consisten en diversas maniobras voluntarias que ayudan a modificar la fisiología de la deglución. Éstas las determina y las enseña el logopeda en función de la problemática del paciente. En cualquier caso, para realizarlas, ha de tenerse en cuenta que el paciente debe mantener un buen estado cognitivo y colaborar.

HIGIENE BUCAL

Es importante que el paciente mantenga una buena higiene bucal (dientes, encías, paladar y lengua) para evitar posibles aspiraciones de restos de comida y evitar infecciones respiratorias por una saliva contaminada de gérmenes. La higiene ha de ser adecuada antes y después de la alimentación. El cuidado de la boca también es importante para mantener la humedad de las mucosas y estimular la salvación previniendo que el alimento se pegue.

 

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